所定の「交付願」（PDFもしくはEXCELファイルを記入・印刷してください）を郵送で各キャンパスの教務担当部署宛にお送りいただき、
折り返し本学から指定住所への郵送にて受け取っていただく方式です。
以下の必要書類を同封し、申込先住所まで郵送でお送りください。

※在学生の方は、特殊な証明書（提出先指定書式など）を希望する場合を除き、原則として学生ポータルからオンライン申請サービスをご利用ください。
※オンライン申請できない証明書は、こちらの方法もしくは窓口にて申請してください。

• 発行可能な証明書の種類、及び利用対象者一覧
• 発行にかかる日数

以下1～5の書類等を揃え、下記申込先へご郵送ください。

1．交付願

所定用紙をダウンロードしご記入、印刷してお送りください。
ご本人による申請か、代理人の方による申請かで書式が異なります。


ビザ申請のため外務省提出用の証明書が必要な方は、交付願に用途を明記してください。専用用紙で発行します。

• 交付願PDFファイル（本人申請）
• 交付願EXCELファイル（本人申請）
• 委任状兼交付願PDFファイル（代理人申請）
• 委任状兼交付願EXCELファイル（代理人申請）

交付願のダウンロード・印刷ができない場合、便箋等に下記の必要事項を記載してください。

卒業研究科・専攻、卒業年月、
在学時の氏名、フリガナ、ローマ字表記（英文希望時）

生年月日、返送先住所、自宅電話番号および携帯電話番号、使用目的・提出先

証明書の種類および枚数、和文・英文の別、速達返信希望の有無、本人の署名

2．本人確認書類

運転免許証、パスポート、マイナンバーカード（氏名住所面のみ　個人番号記載面は不要）、在留カードのいずれかのコピー（A4サイズ）をご用意ください。

代理人の方による申請の場合は、代理人の方の本人確認書類も併せてご送付ください。

上記書類がいずれも用意ができない場合はこちらをご覧ください。

3．改姓確認書類＜在学当時とお名前が変わっている方のみ＞

戸籍謄抄本（コピー可、発行年月を問いません）
新旧両方の氏名が記載された有効期間内の身分証明書でも可能です。

※ 証明書は、在学当時の氏名で発行されます（改姓後の姓では発行できません）。
※ ご提出いただいた身分証明書のコピー等は、証明書の発行目的以外には使用いたしません。確認後は、責任を持って破棄します。

4．料金

ゆうちょ銀行・郵便局（貯金窓口）で購入できる「定額小為替」を同封してください。
証明書1通につき発行手数料500円、1回の申請につき150円のシステム管理料の合計金額分の定額小為替を同封してください。なお、購入時に所定の手数料が発生します。
定額小為替への受取人の記入は不要です。

5．返信用切手

日本国内で有効な切手を返送に必要な料金分、同封してください（返信用封筒は不要）。

証明書１通：84円
証明書２～３通：94円
証明書４～６通：140円
※お急ぎの場合や通数がさらに増える場合は、レターパックライト等の利用をお勧めします。
※速達希望の場合、「送料+260円」の切手を同封してください。

レターパックライト：370円
レターパックプラス：520円
※レターパックは現物を同封いただいても構いません。

外国から申し込む場合
発行手数料・システム管理料と返信用切手代の合計を国際返信切手券
（IRC：International Reply Coupon、1枚あたり130円として換算）でお送りください。

【専門職大学院】申込先住所

〒150-8366
渋谷区渋谷4-4-25
青山学院大学　学務部専門職大学院教務課　証明書係　宛