認定NPO法人Rebit ： 小川 奈津己

LGBTサークルを運営する現役大学生

　
往信面　　　　　　　　　　　　　返信面

■往信面
（左側）
申込先：
〒150-8366　渋谷区渋谷4-4-25
青山学院大学　庶務部庶務課　公開講座担当
（右側）
大学から後日受講番号をいれた受講証を印刷して発送します。

■返信面
（左側）
返信先：ご自分の住所・氏名

（右側）
（１）講座名
（２）申込者氏名
（３）申込者氏名フリガナ
（４）年齢（○○才代）
（５）性別
（６）自宅住所
（７）自宅電話番号
（８）過去の公開講座受講歴（「あり」または「なし」でお答えください）

＜お申し込みに関しての注意事項＞
・お申し込み者1名につき、1枚の往復はがきでお申し込みください。
・1枚のはがきで、1シリーズ（全5回）のお申し込みとなります。
・先着順ではありません。お申し込み者多数の場合は、抽選とさせていただきます。
・往復はがき、ウェブサイトからの重複したお申し込みはご遠慮ください。